Методика артроскопии коленного сустава, ч.2

Методика артроскопии коленного сустава, ч.2

Вначале перемещаются от исходной точки к свобод­ному краю внутреннего мениска до его переднего рога и до перехода на Ligamentum transversum. Передний рог внутреннего мениска часто при­крыт ворсинками Hoffa, что вызывает проблемы при артрографии, так как за счет наложения ворсинок может создаться впечатление о трещинах. Такое за­блуждение может возникнуть и при артроскопии. Соответствующим вращением переводят инструмент в исходную точку, после чего перемещают конец артроскопа под точку контакта хряща между мыщел­ком бедренной кости и плоскостью головки большеберцовой кости, отодвигая переднюю крестообраз­ную связку назад, в сторону заднего рога внутрен­него мениска. Смотря на задний рог внут­реннего мениска и поворачивая оптику дальше, обследуют дорсальный рецессус и заднюю крестооб­разную связку, которая охватывается Ligamentum menisco tibiale posterius и Ligamentum menisco tibiale anterius. Она тянется от медиального мыщелка бед­ренной кости латерально-дистально и прикрепляется в глубине к задней стороне большеберцовой кости. Оценка заднего рога внутреннего мениска и задней крестообразной связки вызывает затруднения. Встречаются коленные суставы с очень плот­ными связками, из-за которых эту часть исследова­ния  провести  невозможно.

Вынимают артроскоп и возвращаются в исходное положение. Чуть позднее, но в данном исследовании, вводят щуп. Для этого выбирают разрез чуть выше переднего рога внутреннего мениска. Необходимо тщательно осмотреть мениск, включая его дорсаль­ные части, чтобы не пропустить возможные трещины в области заднего мениска или на внутренней части мениска. Этому способствует раскрытие медиальных отделов путем наклона примерно на 20 при создании напряжения вальгуса. Одновременно можно осмот­реть и части мениска. При повороте наружу и сгибе под углом 90° сильная подача вперед в случае про­дольной трещины заднего рога внутреннего мениска может привести к подвывиху или вывиху вперед. Более  надежно  использование щупа.

Теперь необходимо обследование от средней трети внутреннего мениска вверх, в сторону медиального рецессуса. Здесь находится начало глубокого слоя Ligamentum collaterale mediale (рис. 24.5). Структуры связок можно распознать, нажав на них через сино­виальную оболочку. Точка начала структур связок на медиальном мыщелке бедренной кости образует соединительную выпуклость структур синовиальной оболочки. Немного вытягивают артроскоп и осто­рожно разгибают колено до угла около 20° или 10°, после подают артроскоп вверх и осматривают Plica alaris medialis между коленной чашечкой и медиаль­ным мыщелком бедренной кости. Plica alaris medialis имеет несколько вариантов нормального вида: форму ленты, паруса и даже может быть перфори­рована; иногда бывает удвоена или утроена. Такое утолщение синовиальной оболочки, как правило, нежное образование, бывает изменено вследствие фиброзного воспаления — следствия рецидивных травм, что может привести к повреждениям хряща с задней стороны коленной чашечки, у медиальной фасетки и у медиального мыщелка бедренной кости. Комбинация фиброзной складки с повреждением хряща у его поверхностей, находящихся в контакте со складкой, говорит о «шелф-синдроме». Он, однако, встречается редко, обычно наблюдаются нежные множественные образования синовиальной оболочки  у  Plica  alaris  medialis.

Дальнейшее распрямление колена позволяет рас­смотреть феморопателлярный сустав. С помощью щупа проверяют не только консистенцию поверхнос­тей хрящей; в большей степени интерес представляет (при сгибании колена) контакт вершины коленной чашечки с Trochlea femoris, чтобы оценить перемеще­ние коленной чашечки в Trochlea. Это имеет важное значение для выявления повреждений хряща при Chondropathia patellae. Если щуп погружается в жел­товато окрашенный хрящ, то говорят о первой сте­пени размягчения хряща. Поверхностные трещины и разрывы считают второй степенью. Третья степень означает, что трещины и разрывы частично разру­шили край хряща и доходят до субхондральной части кости, а четвертая степень — начальное проявление феморопателлярного артроза с экзофитами по краям  коленной  чашечки.