Нормальная анатомия коленного сустава, ч.1

Нормальная анатомия коленного сустава, ч.1

Коленный сустав образуют дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой. В состав его также входит надколенник, сочленяющийся с передней поверхностью эпиметафиза бедренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости глубоким межмыщелковым углублением разделен на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки.

Суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, имеют передние, нижние и задние поверхности мыщелков, межмыщелковое углубление выстлано волокнистым хрящом. Фронтальный и сагиттальный размеры обоих мыщелков одинаковые, вертикальный размер несколько больше у медиального мыщелка. Вследствие неравенства высот медиального и латерального мыщелков суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости в целом имеет косое направление (во фронтальной плоскости) при угле наклона к горизонтальной плоскости около 8−10°, открытом латерально. Это косое положение суставной поверхности эпифиза бедренной кости обусловливает наличие физиологического вальгусного отклонения голени на ту же величину.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет значи­тельно меньший вертикальный размер. В центральной части его проксимальной поверхности располагается межмыщелковое возвышение, состоящее из двух бугорков и разделяющее эпифиз на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки.

Во фронтальной плоскости суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости расположена горизонтально, в сагиттальной — косо при угле наклона к горизонтальной плоскости 15−20°, открытом дорсально. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости имеется мощная бугристость, к которой прикрепляется собственная связка надколенника. Надколенник имеет приближенно треугольную форму, верхняя его часть — ос­нование — более широкая, нижняя — верхушка — сглаженная. Дорсальная поверхность надколенника покрыта гиалиновым хрящом (кроме краевых отделов), вентральная — выпуклая и бугристая.

Коленный сустав — блоковидный сустав, состоящий из трех сочленений: между внутренними и наружными мыщелками бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости и между надколенником и бедренной костью. Суставные поверхности эпифизов бедренной и большеберцовой костей инконгруентны, так как вогнутость суставных впадин меньше выпуклости мыщелков бедренной кости. Инконгруентность эта компенсируется медиальным и латеральным менисками, состоящими из волокнистого хряща.

Головка малоберцовой кости в состав коленного сустава не входит. На медиальной ее стороне имеется суставная поверхность межберцового сустава.

Коленный сустав обладает широким объемом движений, включая сгибание, разгибание, внутреннюю и наружную ротацию, отведение и приведение. При полном разгибании ротационных движений в нем нет, поскольку все связки туго натянуты. Их натяжение при разгибании называют замковым механизмом. При сгибании более чем на 20° поддерживающие сустав связки расслабляются, допуская некоторую ротацию по оси. При сгибании до 90° связки расслаблены максимально и допускают ротацию до 40°.

Опорные структуры, окружающие коленный сустав делят на 2 группы: статические (связки) и динамические (мышцы) стабилизаторы. К первичным стабилизаторам относят переднюю и заднюю крестообразные связки, а также медиальную коллатеральную связку.

Мениски представляют собой полулунные хрящи, выполняющие важную функцию в коленном суставе. Функция менисков заключается в передаче силы, а также обеспечении стабильности коленного сустава. Выпуклые мыщелки бедра сочленяются с более плоской верхней суставной поверхностью большеберцовой кости. Неповрежденные мениски обеспечивают больший контакт между большеберцовой и бедренной костями, представляя тем самым большую площадь поверхности опоры на каждую единицу силы, передаваемой на коленный сустав. Функционирующий мениск снижает концентрацию удара. Это смягчение удара защищает поверхность гиалинового хряща коленного сустава. Кроме того, мениски функционируют в качестве вторичных стабилизаторов, предотвращая аномальное движение между большеберцовой и бедренной костями и тем самым стабилизируя коленный сустав.

В каленном суставе, кроме костных структур, имеется ряд крупных наружных и внутренних структур, поддерживающих его стабильность, а также создающих эффект амортизации.

Мениски коленного сустава — полулунной формы фиброзно-хрящевые пластинки, которые во многом компенсируют несоответствия между суставными поверхностями мыщелков бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости. Они защищают их от локального повышения давления, равномерно перераспределяя массу тела на большую площадь. У взрослого человека в положении стоя 40−60% массы тела передается через мениски, что уменьшает компрессию суставного хряща (рис. 2, 3)

Высота менисков на периферии равна 3−4 мм и уменьшается до 0,5 мм в области внутреннего свободного края. У обоих менисков есть передний и задний рог и промежуточная часть (pars intermedia), которая составляет центральные 2/3 мениска.

Наружный мениск имеет более сферическую форму и, если смотреть сверху, то более округлую конфигурацию. Он на 2/3 покрывает подлежащую плоскость латерального мыщелка больше-берцовой кости и имеет такие же капсулярные прикрепления, как и внутренний мениск, кроме дефекта, где сухожилие подколен­ной мышцы (m. popliteus) проходит через тело мениска и при­крепляется к наружному мыщелку бедра (рис. 4).

Именно благодаря этому каналу подколенного сухожилия на­ружный мениск имеет большую мобильность. Это объясняет тот факт, что разрывы наружного мениска встречаются реже, чем внутреннего. Заднелатерально наружный мениск прикрепляется к сухожилию подколенной мышцы. Он фиксирован спереди и сзади в области переднего и заднего отделов межмыщелковой области большеберцовой кости соответственно, и только в некоторых местах неплотно сращен с капсулой сустава. В 30−40% случаев две связки от заднего рога латерального мениска подходят к медиальному мыщелку бедра — задняя и передняя мениско-бедренные связки сзади и спереди от задней крестообразной связки.

Медиальный мениск имеет значительно больший радиус и овальную форму, в ряде случаев по конфигурации напоминает запятую. Ширина его больше в области заднего рога. Передний, более узкий рог прикрепляется к переднему отделу межмыщелковой области большеберцовой кости. Промежуточная часть прикрепляется к внутреннему слою большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки. Передние рога обоих менисков соединены мениско-бедренной связкой, которая примерно в 10% случаев состоит из нескольких частей

Мениски состоят из фиброзно-хрящевой ткани с большим содержанием коллагеновых волокон. Более сильные коллагеновые волокна располагаются преимущественно по периферии и ориентированы продольно. Их пересекают тонкие, идущие радиарно волокна. У взрослых мениски плохо васкуляризироааны. Капиллярная сеть васкуляризированной периферической зоны дает питание для внутренней аваскулярной зоны (рис. 5 г) [1, 3, 5, 8, 17].