ТРАВМА КОЛЕНА

Аутотрансплантаты

Чаще всего при оперативных стабилизациях коленного сустава используются различные аутотрансплантаты.

Аутотрансплантат из порции связки надколенника применяло большое число авторов, другие отдавали предпочтение аутотрансплантатам из сухожилий m. semitendinosus и m. Gracilis.

Сравнивая эти две группы аутотрансплантатов следует отметить, что жесткость и соответствующие прочностные характеристики у аутотрансплантатов из связки надколенника выше, чем у трансплантатов задней группы мышц бедра.

Несмотря на то, что метод фиксации трансплантата связки надколенника жестче, это не давало большего натяжения трансплантата. Наиболее слабое звено в трансплантатах сухожилий m.semitendinosus и  m. Gracilis — это фиксация мягкотканой части трансплантата к кости. Как результат — более длительный период до начала функционального восстановительного лечения.

При использовании связки надколенника для пластических целей в большинстве случаев отдаётся предпочтение центральной порции, так как она имеет 168% от прочности ПКС.

Необходимо отметить, что на этапах реваскуляризации и реорганизации прочность аутотрансплантатов уменьшается. Однако аутотрансплантаты из связки надколенника удовлетворяют всем требованиям даже с учетом этой ситуации.

Ниже приведены величины прочностных характеристик различных аутотрансплантатов (по сравнению с нормальной ПКС).

Аутотрансплантат связки надколенника:

а)  центральная часть — 168%;

б)  медиальная часть — 159%;

сухожилие m. semitendinosus — 70%;

 сухожилие т. gracilis — 49%;

дистальная часть tractus iliotibialis (18 мм) — 44%;

fascia lata (16 мм).

Наиболее исчерпывающим исследованием, в которой описаны все этапы гистологических изменений после реконструктивных операций, является работа В. Rougraff (1997).

Нормальная гистологическая картина связки надколенника:

а) фибробласты;

б) коллагеновый характер построения;

в) отсутствие кровеносных сосудов, воспалительных тканей, ацеллюлярные ткани.

Изменения аутотрансплантата

I  этап. Ранние изменения аутотрансплантата (до 2 месяцев после операции):

а) неизменный нативный, жизнеспособный сегмент связки надколенника;

II этап. Ремоделирование трансплантата (от 2-х до 12-ти месяцев):

а) значительно выраженные фибробласты;

б) увеличение метаболической активности среды фибробластов;

в) увеличение неоваскулярности;

г) низкий процент зрелого коллагена;

д) непрерывные участки ацеллюлярности, дегенерации.

III этап. Стадия созревания (от 12 до 36 месяцев):

а) снижение количества ядер;

б) созревание коллагена;

в) уменьшение васкулярности.

IV этап. Лигаментозная стадия (более 36 месяцев)

а) очень небольшие гистологические различия в коллагене лигаментарной ткани;

б) очень малое число фибробластов;

в) нет формирования новых сосудов.

Таким образом, процесс реадаптации аутотрансплантатов в суставе длительный и включает определенные временном аспекте этапы

Мы отдаем предпочтение аутотрансплантатам из связки надколенника, так как это удобно при его заборе (один разрез и для забора аутотрансплантата и  для внутрикостного канала в большеберцовой кости), высокие прочностные характеристики, жесткость фиксации, хорошее приживление (кость-кость).

При различных углах сгибания в коленном суставе всегда имеется напряжение определенных волокон крестообразных связок, отвечающих за стабилизирующий эффект в этом диапазоне движения. Поскольку воссоздать точную анатомию крестообразных связок на данном этапе развития науки не представляется возможным, то, очевидно, нужно выполнить одно из важнейших условии в их работе — максимально точно приблизиться к соблюдению принципа минимальности изменений расстояния между бедренным и большеберцовым прикреплением этих связок при всех углах сгибания голени. Это в свою очередь является профилактикой их перерастяжения и способствует хорошей регенерации трансплантата, правильной кинематике.

При флексии-экстензии расстояние между бедренным и большеберцовым креплением трансплантата не должно увеличиваться более, чем на 2 мм. Этого можно добиться за счет эластичности трансплантата. (

При реконструкции ПКС большое значение имеет положение бедренного туннеля, особенно место его дистального входа на латеральном мыщелке.

W.C. Clancy et al. (1982) рекомендовали формировать бедренный туннель, кзади, а тибиальйый кпереди и медиальнее. Это связано с тем, что расположение бедренного туннеля несколько кпереди ведет к натяжению трансплантата при сгибании и ограничению движений, если он располагается слишком кзади, то возникает его расслабление и функциональная неполноценность. То есть, оптимальное местоположение бедренного туннеля является соединением крыши межмыщелковой ямки и латеральной стенки наружного мыщелка бедра;  для правого коленного сустава — это на одиннадцати часах расположения, для левого — ориентация на тринадцать часов.

Трансплантат не должен ущемляться в области латерального мыщелка бедра и в межмыщелковом возвышении. Этот этап мы в обязательном порядке контролируем артроскопически при различных углах сгибания в суставе на заключительном этапе оперативного вмешательства.